NON-HODGKIN’S LYMPHOMA

NON-HODGKIN’S LYMPHOMA
by: Evy Indriani Vyati

1.1 PENDAHULUAN

Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL) adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Sel ganas pada NHL adalah sel limfosit yang berada pada salah satu tingkat diferensiasinya dan berproliferasi secara banyak. Dapat terjadi pada limfosit T maupun limfosit B. Terdapat lebih dari 15 tipe yang berbeda dari NHL , dikelompokkan ke dalam 3 sub tipe :
1. Lymphonlastic lymphoma (LBL)
2. Small non cleved cell (Burkit’s dan non Burkit’s)
3. Large cell lymphoma (histiositik).

Semuanya merupakan jenis neoplasma yang cepat tumbuh dengan penyebaran sistemik yang luas.
Meskipun etiologinya belum diketahui tetapi beberapa faktor yang menyebabkan termasuk : infeksi virus dan immunodefisiensi. Bentuk endemis dari Burkit’s lymphoma ditemukan di Afrika dan New Guinea. Epstein Barr Virus DNA dan antigen nuklear diidentifikasi pada 90 % African Burkit’s lymphoma. Keadaan infeksi virus lain dengan penyakit immunodefisiensi juga oleh : HIV , Wiskott- Aldrich Syndrome, Bloom syndrome, ataxia telangiectasis, , severe combined immunodefisiensi disease, X-linked immunoproliferative syndrome, dan pada keadaan transplantasi dengan immunosuppresive khronis. EBV induced NHL terjadi sebagai akibat gangguan imunitas. Kebanyakan kasus endemis dan sporadis terdapat translokasi dari lengan panjang khromosom 8 yang mengandung c-myc protoonkogen ke lengan panjang 14 (8q-;14+). Hal ini mengakibatkan expresi yang abnormal dari produk gen mengakibatkan proliferasi sel yang tidak terbatas , mencetuskan tranformasi neoplastik.

2.2 GEJALA KLINIS
NHL pada anak melibatkan generelized lymphoid dan extranodal. Pertumbuhan dan penyebarannya sangat cepat. Semua KGB termasuk Peyer’s patch, mediastinum, thymus, Waldeyer’s ring , organ pelvis , hati dan lien mungkin terkena. Extralymphoid termasuk kulit, testis, tulang, sum-sum tulang, dan susunan saraf pusat dapat terkena. Pola penyebarannya sesuai dengan jenis sub tipe histologisnya.
LBL biasanya supra diafragma 50 – 75 % anterior mediastinal mass. Dapat disertai dengan efusi pleura dan gangguan respirasi karena penekanan trachea (wheezing, dyspnea, batuk, tachypnea dan respiratory distress ), kadang-kadang dysphagia karena penekanan esofagus.Obstruksi vena cava superior khas ditandai dengan distensi vena leher dan extremitas atas dan edema muka dan penampilan plethoric dari leher dan muka. Dapat terjadi mental confusion karena hipoxemia.
Small noncleved cell lymphoma ( Burkit’s atau non Burkit’s ) adalah B- cell tumor yang biasanya timbu di abdomen . Tumor tumbuh cepat dengan doubling time sampai 24 jam pada beberapa kasus. Bentuk yang endemis pertama timbul di orbita atau rahang ( 72 % ) dan yang sporadis selalu mulai dari abdominal. Bentuk endemis timbul di lingkungan tropis dan puncaknya usia 4 – 9 tahun. Bentuk sporadis penyebaran geografisnya lebih luas begitu juga distribusi usianya. Anak laki-laki : perempuan = 3 : !. Pada usia belasan kedua jenis kelamin hampir sama.
Pada abdominal lymphoma lebih dari 60 % kasus mengenai usus halus, khusunya ileum, juga terdapat pada kolon, appendix, divertikulum Meckel, ovarium ginjal, hati , KGB mesenterium dan rongga retroperitoneal. Gambaran klinis bervariasi ; nyeri abdomen, anorexia, nyeri perut kanan bawah, , abdominal mass, acute cramping pain, , bilous vomiting, obstruksi intestinal karena intususepsi dengan lymphoma sebagai leading point.
Large cell lymphoma ( histiositik ) sering terjadi pada extra nodal dan menyebar luas. Primer dapat di : kulit, testis, mata, tonsil , jaringan lunak, dan kadang-kadang di mediastinum tapi hampir tidak pernah di abdomen.
Kebanyakan tumor-tumor ini adalah berasal dari sel B, meskipun kadang-kadang sel T. Large cell tumor terjadi lebih sering pada usia lebih tua , yaitu :10 – 15 tahun.

2.3 DIAGNOSIS
Kenyataannya bahwa NHL adalah penyakit yang heterogen yang ditangani secara berbeda maka sangat mutlak dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologis, immunophenotyping, dan pemeriksaan sitogenetik untuk menegakkannya.
Bila pasien terdapat efusi pleura atau ascites , pemeriksaan sitologi dan immunophenotyping dapat dilakukan. Pemeriksaan pretreatment yang lain : hitung jenis , tes fungsi hati dan ginjal, serum asam urat, Ca, Phospor, LDH, dan elektrolit. Juga diperlukan pemeriksaan X-ray Thorax dan CT-scan abdominal atau thorak, sidik tulang, dan galium scan, pemeriksaan LCS (liquor cerebrospinalis) untuk evaluasi. Dalam hal ini tidak seperti Hodgkin’s disease tidak doperlukan staging laparotomy.

2.4 STAGING
Meskipun Sistem Ann Arbor staging digunakan pada NHL, tetapi memberikan perbedaan prognosa buruk yang berbeda. Yang paling sering sistem staging yang digunakan adalah dari Murphy staging criteria. Sistem ini membagi pasien dalam penyakit lokal ( stage I dan II ) yang mempunyai prognosa yang baik dibandingkan dengan tumor yang primernya dari tempat mediastinum, thymus, epidural, paraspinal, atau primer CNS ) atau pasien dengan penyakit lanjut (stage III atau IV). Sistem staging untuk endemic Burkit’s lymphoma menggunakan lokasi tumor dan tumor yang tersembunyi ( 5 stages ) .

2.5 TERAPI
Terapi NHL tergantung histologi, stage, dan immunophenotype.Untuk anak dengan stage I dan II NHL diberikan multi agen khemoterapi ( doxorubicin, vincristine, cyclophospamide, dan prednison) diikuti 6 bulan daily oral 6 MP dan metotrexate setiap minggu dengan long term free survival 90 %. Tidak ada perbedaan bermakna dengan lokal irradiasi.
Hanya pada pasien dengan tumor kepala dan leher diberikan terapi intrathecal sebagai profilaksis. Untuk anak dengan LBLs lanjut (stage III ) diberikan 10 –drug program ( LSA2L2 ) dengan hasil 76 % relapse free survival. Regimen ini tidak efektif untuk tumor sel B lymphoma. ( 28 % relapse free survival ) . Penggunaan COMP ( cyclophospamide, vincristine, netotrexate dan prednisone ), dimana tidak efektif untuk LBL , memperbaiki relapse free survival pada lymphoma cell B sampai 57 %.
Terapi untuk stadium IV dengan dosis tinggi arabinoide-C ( ara-C ) dan dosis intetrmediate metotrexate memperbaiki survival sampai 50 %. Anak-anak dengan penyakit yang lanjut memerlukan profilaksis CNS denagn intrathecal metotrexate atau radiasi cranial atau keduanya dan memerlukan terapi dengan durasi yang lebih lama. VP-16 (epipodophyllotoxin ) dan ara-C bermanfaat untuk menangani NHL yang relapse. Radioterapi secara umum jarang digunakan kecuali untuk beberapa pasien dengan penyakit lokal yang residual setelah terapi induksi.. Pasien dengan refractory atau relapse NHL juga diterapip dengan khemoterapi dosis tinggi yang diikuti dengan autologus atau allogenic bone marrow transplantation (BMT)

2.6 TUMOR LYSIS SYNDROME
Komplikasi besar dalam menangani NHL adalah tumor lysis syndrome. Hal ini dapat diantisipasi pada penderita dengan penyakit yang luas atau tumor yang besar. Berhubungan dengan hyperuricemia sebagai akibat kecepatan destruksi sel tumor pada waktu terapi initial. Dibarengi pada beberapa kasus dengan gangguan fungsi renal akibat infiltrasi lymphoma pada kedua ginjal. Pemberian allopurinol dan hiperhidrasi dengan 3 – 4 L / m2 cairan i.v akan mencegah efek samping ini.
Alkalisasi urine menolong memperbaiki kelarutan asam urat. Bila hiperphospatemia terjadi, alkalinisasi harus dihentikan karena kalsium phospat akan terbentuk pada lingkungan yang alkalis. Diuretik diberikan dengan hati-hati karena dapat menurunkan pH dan mempertahankan hiperuricemia. Renal dyalisis mungkin penting untul live-saving jika komplikasi metabolik seperti hyperkalemia, acidosis dan hiperphosphatemia tidak dapat terkontrol.

KEPUSTAKAAN

1. Regezi Joseph A and Sciuba James J, Oral Pathology second edition W.B Saunders Company, 1993, hal 450-451.
2. Rowe I Marc,MD, O’Neill A James MD, Grosfeld L Jay MD, Fonkalsrud W Eric MD, Coran G Arnold MD : Lymphoma . In Essentials of Pediatric Surgery , ed 1st St. Louis,1995, Mosby,286-295.
3. Reksodiputro Haryanto: Limfoma Malignum Non-Hodgkin in Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1996. Hal 535-547.
4. Sabiston : Text Book of Surgery, 14th ed, Philadelpia, 1991, W.B. Saunders co., 1119- 1921.
5. Schwartz : Principles of Surgery , 6th ed, New York,1994, Mc Graw Hill,inc,307-308.
6. Thar Timothy L: Lymphomas and related diseases presenting in the head and neck In Management of Head and Neck Cancer A Multidisciplinary Approach, Philadelphia, London, Mexico city, New YorkJ.B. Lippincott Company 1984, hal 635-645